入校予約をご希望のお客さまは、以下のアンケートにお答え下さい。
より詳しい資料がお手元に届くよう手配いたします。
※尚、メール送信後3〜4日たっても連絡がない場合は、不具合により到着していないことが考えられますので、申し訳ございませんが、再度メール送信をお願いいたします。

●お名前●

●ふりがな●

●生年月日●
昭和　 平成　 年月 日

●郵便番号●

●住　所●

●電話番号(携帯可)●

●所持免許●

●e-mailアドレス●

※e-mailアドレスをお持ちでない方は、上記のe-mailアドレス欄に、1を入力　　　　下さい。（入力は半角でお願いします）

ここからは、差し支えなければ御記入下さい。

●職　業●

●学校名(学生の方)●

●入校希望時期●
今すぐ　冬休み　春休み　夏休み

具体的な入校希望時期が決まっておりましたら　お知らせ下さい。
　例：２月

●教習希望車●
普通免許　普通二輪車免許

●本校のHPを、どこでお知りになりましたか？●

●本校に対し、御意見・御質問があれば どうぞお書き下さい●